"פרי-אימפלנטיטיס" – אתגר חדש, חיידקים ישנים

בעשור האחרון נעשה שימוש נרחב בשתלים דנטליים כבסיס לשיקום נשלף או קבוע במטופלים מחוסרי שיניים באופן חלקי או מלא.
מגמה זו הינה תולדה של שיעורי ההצלחה הגבוהים הן של השתלים והן של השיקום נתמך השתלים 1,2 . עם העליה בשימוש בשתלים אנו עדים להופעתן
של מחלות דלקתיות חדשות – פרי־אימפלנטיטיס ו־ פרי־אימפלנט מוקוזיטיס. המונח פרי־אימפלנטיטיס תואר לראשונה בשנת 1987 במאמרם של Mombelli ועמיתיו3.
המחלה הוגדרה כמחלה דלקתית בעלת מאפיינים דומים לפריודונטיטיס. מאז, נוטים לאפיין את המחלה כיישות נפרדת מפריודונטיטיס.
בעוד שמוקוזיטיס סביב השתל מוגדרת כמחלה דלקתית המוגבלת לרקמה הרכה סביב השתל, פרי־אימפלנטיטיס מערבת גם את העצם סביבו 4,5 .
מחקרים שונים הציגו פרמטרים קליניים ורנטגניים שונים להגדרת פרי־אימפלנט מוקוזיטיס ופרי־אימפלנטיטיס וקיים חוסר בקריטריונים אחידים ומדוייקים
לאבחנה של כל אחת מהאבחנות הללו 6-10.

ההגדרה המקובלת כיום לפרי־אימפלנטיטיס על־פי הקונסנזוס השמיני של ה־ EFP כוללת שינוי בגובה העצם הקרסטלית סביב השתל, נוכחות דימום במגע עם
פרוב ו/או הפרשה מוגלתית עם או ללא העמקה של הכיס סביב השתל11. קיימים דיווחים שונים לגבי שכיחותן של פרי־אימפלנט מוקוזיטיס ופרי־אימפלנטיטיס בספרות.
ככלל הנראה, שכיחות פרי־אימפלנטיטיס על פני 10-5 שנים הינה ב־ 10% מהשתלים וב־ 20% מהמטופלים 12-13.
שכיחותה של פרי־אימפלנט מוקוזיטיס גבוהה יותר – Atieh ועמיתיו דיווחו על שכיחות פרי־אימפלנט מוקוזיטיס ב־ 63.4% מהמטופלים 14.
באותו מחקר, כאשר מתייחסים לשתל כיחידה הסטטיסטית, פרי־אימפלנט מוקוזיטיס נמצאה ב־ 30.7%. השונות הגבוהה בדיווח שכיחותה של פרי־אימפלנטיטיס
יכולה להיות תוצאה של הגדרה שונה של המחלה (סף שונה של אבדן עצם, שוני בהגדרת נוכחות הפרמטרים הדלקתיים – BOP, PD והשילוב ביניהם)
ו/או זמני מעקב שונים. בנוסף, אוכלוסיית המדגם שונה במחקרים השונים.

אתיולוגיה

מחלות סביב שתלים נגרמות בתגובה לנוכחות חיידקים פריופתוגנים על פני שטח השתל, בדומה להתיישבותם על פני שטח השן.
הצטברותם מביאה לגירוי והפעלת מדיאטורים דלקתיים שמהווים חלק ממערכת החיסון של המטופל, וזו גורמת לתגובה של הרס רקמות התאחיזה של השתל15.
התהליך הדלקתי בפרי־אימפלנט מוקוזיטיס דומה לתהליך הדלקתי המתרחש סביב שיניים בג ינג יביטיס. מבנה המחסום האפיתליילי סביב שיניים ושתלים
(Junctional epithelium ו־ ,barrier epithelium בהתאמה) דומה על אף שמקורו ההתפתחותי שונה. רקמת החיבור, בניגוד לאפיתל,
הינה בעלת מבנה והרכב שונה בחניכיים סביב שיניים ובמוקוזה סביבשתלים. סביב שתלים המוקוזה מכילה יותר קולגן ופחות פיברובלסטים וכלי־דם,
דבר שעלול להוביל להתקדמות מהירה יותר של המחלה. בשונה משיניים, קיימים סוגים שונים של פני שטח בשתלים.
פני שטח מחוספסים נמצאים כנראה בסיכון גבוה יותר לפתח פרי־אימפלנטיטיס לעומת פני שטח חלקים, מרגע חשיפתם לחלל הפה.
עם זאת, לא נמצא שוני בתהליך הדלקתי בין פני השטח השונים6.

גורמי סיכון

קיימים מספר גורמי סיכון להתפתחות והתקדמות פרי־אימפלנטיטיס הכוללים הגיינה אורלית לקויה16, שאריות צמנט או גורמים מקומיים אחרים17,18
הסטוריה של מחלה פריודונטלית19-22 , עישון 19,24,25, גורמים גנטיים26 , סוכרת ועומס סגרי27. הגיינה אורלית לקויה הינה הגורם העיקרי להתפתחות מחלות סביב שתלים
(מגבירה את הסיכון לפרי־אימפלנטיטיס פי 14.3). אנטומיית השתל והשיקום על גביו הם בעלי השפעה מכרעת על יכולת המטופל לבצע הסרת פלאק מיטבית,
ועלולים להוות גורם סיכון להתפתחות המחלה12,16. בנוסף, ניידות של חלקי השיקום, שעלולה להעיד על שחרור בורג המבנה או הכתר עצמו עלולה להשפיע
על המצב הדלקתי סביב השתל, שכן העדר החיבור בין חלקי השתל והשיקום הם מקום פוטנציאלי להתיישבות חיידקים. כמו־כן, שאריות צמנט תת־חניכיות
סביב שתלים עלולות לשמש הן כגורם דלקתי והן כאתר להתיישבות חיידקים, ונמצאו אף הן כגורם להתפתחות המחלה17.

אבחנה

תהליך האבחנה כולל בדיקה קלינית ורנטגנית. הבדיקה הקלינית כוללת מדידת כיסים סביב השתל והבדיקה הרנטגנית כוללת צילום פרי־אפיקלי
המשמש להערכת גובה העצם. הבדיקות חשובות לא רק לצורך האבחון, אלא גם לצורך מעקב אחר בריאות הרקמות סביב השתל.
יש לבצע צילום אבחנתי ביום התקנת השתל ולאחר מכן ביום העמסתו. השני מבינהם הוא זה שיהווה את תצלום הבסיס לצורך מעקב אחר התמיכה הגרמית של השתל,
משום שנערך לאחר תהליך הרה־מודלינג הפיזיולוגי הראשוני המתרחש סביב השתל12 , 28. ההנחה הרווחת היא כי אבדן עצם שמתרחש לאחר תהליך
הרה־מודלינג הפיזיולוגי הוא תוצאה של זיהום חיידקי 6. בבדיקות המעקב, כאשר הקלינאי יבחין בדימום ו/או הגדלה בעומק הכיסים סביב השתל עליו
לבצע צילום רנטגן על מנת לבחון אם קיים אובדן גרמי סביבו.

טיפול

חשוב לזכור שנכון להיום לא קיים טיפול שמהווה סטנדרט טיפולי במקרים של פרי־אימפלנטיטיס ודרושים מחקרים נוספים על מנת לקבל תשובה ברורה יותר
על יעילות הטיפולים השונים במחלה זו. דבר זה מדגיש את חשיבות המניעה. פרי־אימפלנט מוקוזיטיס ופרי־אימפלנטיטיס הן מחלות שונות הדורשות טיפול שונה.
פרי־אימפלנט מוקוזיטיס, בשונה מפרי־אימפלנטיטיס, הינה מחלה הפיכה 5,29 וניתנת לטיפול, לרוב, באמצעות טכניקה לא־כירורגית12.
טיפול זה כולל הסרה מכאנית של הפלאק באופן יומיומי ותחזוקה אצל שיננית. בשונה מפרי־אימפלנט מוקוזיטיס, הטיפול הלא־כירורגי בפרי־אימפלנטיטיס
הוכח ברוב המחקרים כלא יעיל 12,30,31 , ולכן דורש התערבות כירורגית באמצעות הרמת מתלה ) .)Surgical Open Flap Debridement- OFD
הטיפול הכירורגי ככלל כולל הסרה של הרקמה הגרנולרית וניקוי פני שטח השתל. כחלק מהטיפול ניתן לבצע רסקציה של עצם או לבצע רגנרציה של הפגם הגרמי.
ההחלטה האם לבצע טיפול רסקטיבי או רגנרטיבי תלויה בדרישה האסתטית באותו אתר, במורפולוגית הפגם הגרמי ובנוכחות או העדר שיניים או שתלים סמוכים.
טיפול כירורגי הוכח כיעיל יותר מטיפול לא כירורגי. טיפול לא־כירורגי עלול להיות מוגבל ביעילותו עקב אנטומיה של השתל ו/או המבנה והשיקום על גבי השתל12 .

טיפול לא כירורגי בעזרת סילונית עם ג'ל כלורהקסידין – תוצאות ראשוניות מעודדות

במחקר שנערך לאחרונה, נבדקה יעילותו של מכשיר הסילונית בשילוב עם ג'ל כלורהקסידין בטיפול בנגעי פרי־אימפלנטיטיס32.
נבדקו 40 מטופלים שחולקו לקבוצת ביקורת שקיבלה ישיבת תחזוקה, הדרכה ומעקב ולקבוצת ניסוי שקיבלה בנוסף גם מכשיר סילונית
בשילוב עם ג'ל כלורהקסידין לשימוש ביתי יומיומי. לאחר 3 חודשים בוצעה הערכה מחודשת של המצב. בהערכה המחודשת,
נמצאה ירידה משמעותית יותר בעומק הכיסים בקבוצת הניסוי שהשתמשה במכשיר הסילונית בשילוב עם ג ל כלורהקסידין.
את השינויים בעומק הכיסים ניתן לראות בגרפים 1 + 2 . כמו כן, נמצאה ירידה משמעותית במספר האתרים המדממים בקבוצת הניסוי שהשתמשה
במכשיר הסילונית בשילוב עם ג'ל כלורהקסידין בהשוואה לקבוצת הביקורת. חשוב לציין כי הסילונית לא באה להחליף את ההיגיינה האורלית התקינה והקפדנית,
אלא להוסיף אלמנט נוסף של חיטוי האתרים. כמו כן יתכן וכשם שהסילונית סייעה בטיפול בנגעים סביב שתלים, יש לה תפקיד גם במניעה של נגעים שכאלו,
ולכן מומלץ יהיה להוסיף אותה לסל המכשירים הניתנים למתרפאים על מנת לבצע תחזוקה טובה של שתלים.

גרף 1 שינוי בעומק הכיסים הממוצע לאחר 3 חודשים:

(נלקח מהמאמר ,Levin L, Frankenthal S, Joseph L Rozitsky D, Levi G, Machtei EE. Water Jet with adjunct Chlorhexidine Gel for Non-surgical Treatment of Peri-implantitis Quintessence Int. 2014;45:In press)


גרף 2 שינוי בכיס העמוק ביותר סביב השתל לאחר 3 חודשים:

(נלקח מהמאמר , Levin L, Frankenthal S, Joseph L Rozitsky D, Levi G, Machtei EE. Water Jet with adjunct Non-surgical Treatment of Peri-. Chlorhexidine Gel for implantitis. Quintessence Int 2014;45:In press)

סיכום

עד כה לא נמצא טיפול יעיללפרי־אימפלנטיטיס. עד שטיפול מסויים יווכח כיעיל, יש צורך להתרכז במניעתה שכן זהו הטיפול היעיל ביותר כיום.
בואנו לבצע שתלים, יש לבצע ראשית טיפול חניכיים מקיף תוך טיפול בגורמי הסיכון הסיסטמיים למחלה, ולהגיע למצב בו לא קיימת בחלל הפה מחלה פעילה.
כמו כן, יש צורך ליידע את המטופל לגבי הסיכון הקיים בטיפול בשתלים וכיצד ניתן להפחיתו, תוך שמירה על הגיינה אורלית קפדנית וצמצום גורמי הסיכון הסיסטמיים,
כגון עישון ואיזון מחלת הסוכרת. יש להדגיש את חשיבות התחזוקה השגרתית והיסודית להצלחה ארוכת הטווח של הטיפול. כמו בכל מחלה דלקתית,
גילוי מוקדם של המחלה יביא להתערבות מהירה בשלביה הראשונים ולתוצאה טובה יותר. לשם כך, יש צורך במעקב שגרתי אחר שתלים כחלק מהערכה פריודונטלית ותחזוקה33.

מתוך מגזין מס’ 19 אוק’ 14 עמודים 46-47 , ראה REFERENCES עמוד 48